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完成匯款通知

當您匯款完成以後，您可以填寫以下資訊，按下傳送就可以了

我們不再透過電話簡訊或是email通知您查帳狀況，除非查帳有誤我們才會與您聯繫

＊病歷號碼（如記不得，請填寫掛號時的電話號碼）：

＊寵物名：

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＊匯款日期：
（請使用yyyy-mm-dd格式，如2013-06-01）
匯出銀行：

＊帳號末五碼：

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