初診網路預約掛號

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寵物主人資料

＊姓名

＊出生年月日(年-月-日)

（請使用yyyy-mm-dd格式，如2013-06-01）

＊住家電話

＊行動電話

＊通訊地址

＊戶籍地址

＊電子郵件

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簡略描述寵物需要就診狀況（以利我們安排足夠的時間給您）：

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＊希望掛號日期：
＊您希望哪位醫師幫您看診？（可複選）不指定主治醫師戴更基主治醫師黃國定其它醫師 （如您複選兩位醫師，代表由我們視情況安排這兩位醫師其中一位）
＊希望掛號時段：請電話聯繫09:30 ~ 10:0010:00 ~ 11:0011:00 ~ 12:0014:00 ~ 15:0015:00 ~ 16:0016:00 ~ 17:0019:00 ~ 20:0020:00 ~ 21:00（*註）
＊確認掛號方式：行動電話住家電話短信通知email通知以上皆可

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寵物資料

＊寵物名

＊種類（狗、貓、兔子....）

＊品種

＊性別
公母不清楚

＊出生年月日或是年齡

介紹人

＊是否已經結紮
是否不清楚

**註：預約不可以預約同一時段，如早上只能預約下午，下午只能預約晚上，21:00後才在網路上預約者，將於隔天09:00~09:30 處理您的預約。