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貓傳染性腹膜炎 (Feline infectious peritonitis, FIP)-下篇

大敦寵物醫療中心 王承歡醫師

在講到傳染性腹膜炎(FIP)的治療之前,還是要再次強調確診FIP的重要性,診斷的方式以及臨床症狀請見上篇。

隨著疫苗的發展及衛生條件的改善,大部分的傳染性疾病發生率快速下降,然而FIP卻還是ㄧ個不治之症。FIP從被發現以來,到目前為止都還沒有共同有效的治療方式,近年還沒有上市的抗病毒新藥,很值得讓人期待藥物的發展及普及化。

治療:

*抗發炎藥物及免疫抑制類藥物

由於FIP會引發身體過度的體液免疫反應(humoral immune response),引發血管炎及發燒等不適的症狀,以往沒有有效的治癒方式,最主要的治療方式以緩解症狀,減輕不適為主。

1.非類固醇類消炎藥(NSAIDS): 減輕發炎反應以及退燒,不能和類固醇併用。貓咪常用的此類藥物為Meloxicam (不可和類固醇類藥物併用)

2.類固醇: 最常被使用的免疫抑制藥物

3.抗生素: 當在使用免疫抑制藥物時,須併用抗生素避免感染問題。

*干擾素 interferon

干擾素是一種細胞激素,具有免疫調節或抗病毒的作用,是人類病毒疾病的臨床用藥其中之一。在體外實驗上,干擾素能夠抑制冠狀病毒活性,因此也曾經被認為是有機會幫助貓咪耐過FIP的藥物,然而在臨床FIP案例使用上效果似乎有限。分成人用及動物用的干擾素,由於有物種特異性,獸醫用的干擾素較為推薦。

1.獸醫專用干擾素:Virbagen Omega

2.人用干擾素:Human interferon alpha

*抗病毒新藥

由Dr. Pedersen(美國加州大學戴維斯分校)的實驗室發表的兩種針對FIP藥物GC376及GS41524,引發全世界獸醫及貓飼主們的強烈關注,被視為有可能”治癒”FIP的新藥。

1.GC376:GC376為蛋白脢抑制劑(3C-like protease inhibitor),減少病毒複製。在臨床實驗感染FIP的貓皮下給予GC376兩週期間獲得非常好的治療成效。然而在2017年的研究,20隻自然感染FIP的貓(有乾式也有濕式、排除有神經症狀的),在第一輪的兩週治療完成後,都在兩個月內復發了,進入了第二輪為期十二週的治療,在這20隻貓當中只有6隻貓在新論文發表時還存活(18個月的無病期)。反應較好的貓咪主要為3-4個月大的濕式FIP,以及一隻乾式FIP,但只有單一腹腔內淋巴結腫脹的貓咪。

#在自然感染的貓咪發生症狀時,冠狀病毒潛伏的時間不一,影響到的臟器範圍也不同,因此治療上沒有實驗感染的貓咪效果好。

#GC376對年紀較輕的濕式FIP可能有較好的效果。

#GC376無法治療進入神經系統的FIP,有治療,但死亡的13隻貓咪中有8隻是病程持續進展出現神經症狀死亡。進入腦脊髓液的GC376濃度只有血漿濃度的3% 。

2.GS441524是一種RNA核甘酸類似物(RNA nucleoside analogue),減少病毒複製。

GS441524在2018年Dr. Pedersen發表的論文中證實了這個藥物的安全性,以及在臨床實驗感染的10隻貓中有良好的成效。實驗中的貓大約在感染後10-18天出現症狀:包含發燒、淋巴球降低、黃疸及腹水。10隻貓咪在開始治療的1-2天後,臨床症狀就有改善,完成兩週的療程時也回到健康狀態,其中有2隻第一次療程後有復發,但在進行一樣的兩週療程後也康復。目前這10隻感染的貓咪在論文完成時(8個月後)都還維持在無發病狀態。

#目前GS441524還沒有應用在自然感染FIP的貓咪,因此不能確定治療效果是否如實驗中這麼好。

#GS441524被期待能夠穿越血腦障壁(blood-brain barrier)進入神經系統,但還是需要更多實驗證實。

*免疫促進劑Polyprenyl immunostimulant (PI)

PI主要是用來促進細胞免疫,主要是用在乾式傳染性腹膜炎。2017一篇統計60隻乾式腹膜炎,使用PI的貓咪中,有8隻存活超過200天。在這個實驗中發現PI合併使用類固醇的治療效果較差。

#PI並不能治癒FIP,但可能可以在乾式FIP延長存活時間及提供較好的生活品質。

*其他治療或補充品:

足夠的營養補充、造血針、保肝藥、食慾促進劑等。

維生素及抗氧化物:維生素B在有腸胃症狀或食慾不振的貓吸收較差,可以額外補充。

盡量減少家裡貓咪的緊迫及壓力對病情也會有幫助。

環境整潔的保持上,冠狀病毒受高溫、光線及乾燥影響,但在較冷的環境中會存活月餘。冠狀病毒會受到一般消毒劑影響,變得脆弱且不穩定,對貓咪日常活動的範圍與環境定期進行消毒(可使用1:32稀釋家用漂白水、六雙啶稀釋液),尤其是貓砂盆,砂鏟及食物碗。

若今天不幸家中有貓咪FIP離世,則建議相隔一個月以上才引進新貓.。多貓家庭中建議超過三個月才引進新貓,避免緊迫,也避免新貓被可能較高毒株的冠狀病毒傳染。

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貓傳染性腹膜炎(Feline infectious peritonitis, FIP)-上篇

大敦寵物醫療中心 王承歡醫師

貓傳染性腹膜炎(後稱FIP)是一個讓貓飼主及獸醫師們都聞之色變的疾病,一直以來確診為FIP的貓咪就像被判了死刑。但由於FIP的確診困難,並不是驗了冠狀病毒、或是看到腹水就能夠確診,因此也有過一些沒有真正確診就被判定為FIP而安樂死的貓咪。本篇會以FIP的症狀及正確診斷流程介紹,下篇則會介紹這三年正在被研究製造(未上市)的新藥:GC376及GS441524以及其他可能有治療效果的藥物。

FIP最主要是藉由突變的冠狀病毒感染單核白血球(monocyte及macrophage),並在白血球中複製分布到全身,造成血管發炎,形成腹水、胸水或心包膜積液(濕式);或是造成不同器官的膿性肉芽腫(Pyogranuloma)(乾式)。

雖然任何年紀的貓都有可能發生FIP,但高峰期是發生在6個月至2歲之間,並且純種貓(繁殖場來源)的發生率較高。在發病前常有造成貓咪壓力的病史。

傳染途徑
FIP的致病原是冠狀病毒,可藉由汙染的糞便、尿液或口鼻分泌物等進入宿主體內,也能經由母貓垂直感染給幼貓。當貓咪受到冠狀病毒(FCoV)感染後,冠狀病毒突變為較強的毒株,且身體起了不適當的免疫反應而發生。

大多數貓咪被冠狀病毒感染後不會產生嚴重的臨床症狀,主要引起輕微腸胃炎,並且由糞便排毒,在多貓群聚的地方,許多貓咪帶原冠狀病毒,但不一定會發展成FIP。

驗血液或糞便中的冠狀病毒PCR意義不大,並不能單純靠驗血PCR確診!

發生FIP的先決條件: (1)受到冠狀病毒感染 (2)病毒株突變 (3)身體對毒株的免疫反應異常

臨床症狀
視發炎的部位而定,一般性症狀為反覆發燒、體重減輕、食慾不振等。血液檢查會看到貧血、白血球高、黃疸、白蛋白/球蛋白比低(A/G ratio)。

若是濕式FIP,有腹水的情況會看到腹圍膨大、若是有胸水或心包囊積液會造成呼吸困難。

若是乾式FIP,超音波可能會看到腹腔中有一些肉芽腫結節,可能出現在腎臟、淋巴結、腹膜、大網膜、肝臟等。FIP也會造成眼內發炎,眼睛的變化,包含瞳孔大小不一、虹膜顏色改變、有發炎物質漂浮在眼內等。若病毒影響神經系統可能出現癲癇、步伐不穩等症狀。

診斷:
診斷上會需要配合病史(貓咪來源、發病年紀)、臨床症狀、血液學及影像學檢查等配合互相對照。

在院內檢測能做的範圍只能"高度懷疑傳染性腹膜炎",如果撇開死後剖檢不說,確診的方式最主要為免疫螢光染色(染白血球內的冠狀病毒)。

濕式的FIP相對乾式FIP容易確診,可以抽取腹水後外送實驗室做免疫螢光染色(IFA),目前台大獸醫系分子生物研究室能夠送檢,會視送檢腹水細胞數量做RT-nPCR或IFA檢測。

而乾式的FIP確診較為困難,需要採腹腔淋巴組織或其他肉芽腫組織送病理切片,若結果是膿性肉芽腫發炎(pyogranulomatous inflammation),可以再加免疫螢光染色巨噬細胞內冠狀病毒確診。

補充:
雖然市面上有FIP的疫苗,但是由於此種點鼻疫苗為減毒的活毒疫苗,而我們知道FIP的致病假說為病毒的突變,反而有風險造成給過疫苗的貓形成冠狀病毒帶原。目前尚無足夠的證據證明疫苗在臨床上的保護力,FIP點鼻疫苗不建議給予。

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犬急性胰臟炎 acute pancreatitis(AP) -下篇

大敦寵物醫療中心 王承歡醫師

治療:

1. 靜脈輸液:嘔吐及食慾不振會造成脫水及離子不平衡。胰臟會受到血液灌流不足的傷害,靜脈輸液校正脫水是第一步重點。

2. 止痛:胰臟炎可能造成劇烈的疼痛,包含腫脹的胰臟及上腹部周圍的發炎以及神經性的內臟疼痛增強。止痛是非常重要的一環,一般會使用嗎啡相關的止痛藥物。

3. 止吐與腸胃藥

4. 抗生素: 多數造成急性胰臟炎的原因和細菌感染無關,但由於胰臟炎會造成系統性的發炎反應,還是會投與廣效的抗生素預防感染

5.營養給予:傳統胰臟炎治療會多天的嚴格禁食,來減少胰酵素分泌減少疼痛。後來的研究指出早期開始給予適當的飲食,反而可以減少腸道上皮細胞因為壞死引發的系統性發炎反應。因此目前的治療上並不建議禁食太久,當嘔吐以及腹部疼痛初步緩解後,就可以開始給予少量的低脂食物。

6. 其他特殊療法

(1) 血漿製品

新鮮冷凍血漿(FFP)中有少量的酵素抑制劑以及抗發炎的macroglobulin以及維持血液滲透壓的白蛋白,這些都可能對於胰臟炎是有幫助的。然而由於狗狗的血液製品在台灣相對難取得並且費用較高,使用的時間點會留給發生凝血異常的急性胰臟炎病患。

(2) 善得定(sandostatin)

這是一種人用的藥物,成分為octreotide,是一種somatostatin胜肽衍生物。這個藥物能夠減少生長激素濃度、解除與胃腸胰臟內分泌腫瘤有關的症狀、預防胰臟手術後的併發症等。

實際使用上的經驗,我們的確有些嚴重胰臟炎的病患配合使用善得定後,恢復的狀況良好。網路上有些人會稱善得定為胰臟炎特效藥,然而還是有碰到對藥物反應效果不佳的,因此會把善得定歸類在輔助用藥上。

結語:

胰臟炎的治療沒有特效藥,主要是以支持療法、減輕疼痛及全身性的發炎反應,並等待胰臟修復。胰臟炎的預後和是否造成多重器官衰竭有關,當影響的器官越多,則預後越不好。

當度過了急性胰臟發炎後,後續的飲食控管非常重要,另外在狗狗食慾不振、嘔吐等狀況發生時要提高警覺性,最好在例行檢查時,把胰臟炎的檢驗也放進檢查項目中。

有些急性胰臟炎後續會轉變為慢性胰臟炎,或是有些長期慢性有腸胃症狀的狗狗其實是慢性胰臟炎的病患。

慢性胰臟炎的介紹可以參考

https://www.dvm.com.tw/?p=17029

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犬急性胰臟炎 acute pancreatitis(AP) -上篇

大敦寵物醫療中心  王承歡醫師

正常生理

胰臟位於上腹部,在十二指腸、胃、肝之間。胰臟是一個扁平且薄的器官卻擔負著非常重要的分泌功能,包含了內分泌:負責調控血糖的胰島素以及升糖素;以及外分泌:負責製造、儲存、分泌消化酵素,胰酵素能夠分解蛋白質、脂肪及多醣類。

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胃扭轉(Gastric Dilatation-Volvulus)

大敦寵物醫療中心  王承歡醫師

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胃扭轉是一個需要立即急診就醫,穩定狀況後迅速手術的嚴重疾病。

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大敦寵物醫療中心  王承歡醫師

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