貓傳染性腹膜炎 (Feline infectious peritonitis, FIP)-下篇

大敦寵物醫療中心 王承歡醫師

在講到傳染性腹膜炎(FIP)的治療之前，還是要再次強調確診FIP的重要性，診斷的方式以及臨床症狀請見上篇。

隨著疫苗的發展及衛生條件的改善，大部分的傳染性疾病發生率快速下降，然而FIP卻還是ㄧ個不治之症。FIP從被發現以來，到目前為止都還沒有共同有效的治療方式，近年還沒有上市的抗病毒新藥，很值得讓人期待藥物的發展及普及化。

治療:

*抗發炎藥物及免疫抑制類藥物

由於FIP會引發身體過度的體液免疫反應(humoral immune response)，引發血管炎及發燒等不適的症狀，以往沒有有效的治癒方式，最主要的治療方式以緩解症狀，減輕不適為主。

1.非類固醇類消炎藥(NSAIDS): 減輕發炎反應以及退燒，不能和類固醇併用。貓咪常用的此類藥物為Meloxicam (不可和類固醇類藥物併用)

2.類固醇: 最常被使用的免疫抑制藥物

3.抗生素: 當在使用免疫抑制藥物時，須併用抗生素避免感染問題。

*干擾素 interferon

干擾素是一種細胞激素，具有免疫調節或抗病毒的作用，是人類病毒疾病的臨床用藥其中之一。在體外實驗上，干擾素能夠抑制冠狀病毒活性，因此也曾經被認為是有機會幫助貓咪耐過FIP的藥物，然而在臨床FIP案例使用上效果似乎有限。分成人用及動物用的干擾素，由於有物種特異性，獸醫用的干擾素較為推薦。

1.獸醫專用干擾素：Virbagen Omega

2.人用干擾素：Human interferon alpha

*抗病毒新藥

由Dr. Pedersen（美國加州大學戴維斯分校）的實驗室發表的兩種針對FIP藥物GC376及GS41524，引發全世界獸醫及貓飼主們的強烈關注，被視為有可能”治癒”FIP的新藥。

1.GC376：GC376為蛋白脢抑制劑(3C-like protease inhibitor)，減少病毒複製。在臨床實驗感染FIP的貓皮下給予GC376兩週期間獲得非常好的治療成效。然而在2017年的研究，20隻自然感染FIP的貓(有乾式也有濕式、排除有神經症狀的)，在第一輪的兩週治療完成後，都在兩個月內復發了，進入了第二輪為期十二週的治療，在這20隻貓當中只有6隻貓在新論文發表時還存活(18個月的無病期)。反應較好的貓咪主要為3-4個月大的濕式FIP，以及一隻乾式FIP，但只有單一腹腔內淋巴結腫脹的貓咪。

#在自然感染的貓咪發生症狀時，冠狀病毒潛伏的時間不一，影響到的臟器範圍也不同，因此治療上沒有實驗感染的貓咪效果好。

#GC376對年紀較輕的濕式FIP可能有較好的效果。

#GC376無法治療進入神經系統的FIP，有治療，但死亡的13隻貓咪中有8隻是病程持續進展出現神經症狀死亡。進入腦脊髓液的GC376濃度只有血漿濃度的3% 。

2.GS441524是一種RNA核甘酸類似物(RNA nucleoside analogue)，減少病毒複製。

GS441524在2018年Dr. Pedersen發表的論文中證實了這個藥物的安全性，以及在臨床實驗感染的10隻貓中有良好的成效。實驗中的貓大約在感染後10-18天出現症狀:包含發燒、淋巴球降低、黃疸及腹水。10隻貓咪在開始治療的1-2天後，臨床症狀就有改善，完成兩週的療程時也回到健康狀態，其中有2隻第一次療程後有復發，但在進行一樣的兩週療程後也康復。目前這10隻感染的貓咪在論文完成時(8個月後)都還維持在無發病狀態。

#目前GS441524還沒有應用在自然感染FIP的貓咪，因此不能確定治療效果是否如實驗中這麼好。

#GS441524被期待能夠穿越血腦障壁(blood-brain barrier)進入神經系統，但還是需要更多實驗證實。

*免疫促進劑Polyprenyl immunostimulant (PI)

PI主要是用來促進細胞免疫，主要是用在乾式傳染性腹膜炎。2017一篇統計60隻乾式腹膜炎，使用PI的貓咪中，有8隻存活超過200天。在這個實驗中發現PI合併使用類固醇的治療效果較差。

#PI並不能治癒FIP，但可能可以在乾式FIP延長存活時間及提供較好的生活品質。

*其他治療或補充品:

足夠的營養補充、造血針、保肝藥、食慾促進劑等。

維生素及抗氧化物：維生素B在有腸胃症狀或食慾不振的貓吸收較差，可以額外補充。

盡量減少家裡貓咪的緊迫及壓力對病情也會有幫助。

環境整潔的保持上，冠狀病毒受高溫、光線及乾燥影響，但在較冷的環境中會存活月餘。冠狀病毒會受到一般消毒劑影響，變得脆弱且不穩定，對貓咪日常活動的範圍與環境定期進行消毒(可使用1:32稀釋家用漂白水、六雙啶稀釋液)，尤其是貓砂盆，砂鏟及食物碗。

若今天不幸家中有貓咪FIP離世，則建議相隔一個月以上才引進新貓.。多貓家庭中建議超過三個月才引進新貓，避免緊迫，也避免新貓被可能較高毒株的冠狀病毒傳染。

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貓傳染性腹膜炎（Feline infectious peritonitis, FIP)-上篇

大敦寵物醫療中心 王承歡醫師

貓傳染性腹膜炎(後稱FIP)是一個讓貓飼主及獸醫師們都聞之色變的疾病，一直以來確診為FIP的貓咪就像被判了死刑。但由於FIP的確診困難，並不是驗了冠狀病毒、或是看到腹水就能夠確診，因此也有過一些沒有真正確診就被判定為FIP而安樂死的貓咪。本篇會以FIP的症狀及正確診斷流程介紹，下篇則會介紹這三年正在被研究製造（未上市）的新藥:GC376及GS441524以及其他可能有治療效果的藥物。

FIP最主要是藉由突變的冠狀病毒感染單核白血球(monocyte及macrophage)，並在白血球中複製分布到全身，造成血管發炎，形成腹水、胸水或心包膜積液（濕式）；或是造成不同器官的膿性肉芽腫（Pyogranuloma）（乾式）。

雖然任何年紀的貓都有可能發生FIP，但高峰期是發生在6個月至2歲之間，並且純種貓（繁殖場來源）的發生率較高。在發病前常有造成貓咪壓力的病史。

傳染途徑
FIP的致病原是冠狀病毒，可藉由汙染的糞便、尿液或口鼻分泌物等進入宿主體內，也能經由母貓垂直感染給幼貓。當貓咪受到冠狀病毒(FCoV)感染後，冠狀病毒突變為較強的毒株，且身體起了不適當的免疫反應而發生。

大多數貓咪被冠狀病毒感染後不會產生嚴重的臨床症狀，主要引起輕微腸胃炎，並且由糞便排毒，在多貓群聚的地方，許多貓咪帶原冠狀病毒，但不一定會發展成FIP。

驗血液或糞便中的冠狀病毒PCR意義不大，並不能單純靠驗血PCR確診!

發生FIP的先決條件: (1)受到冠狀病毒感染 (2)病毒株突變 (3)身體對毒株的免疫反應異常

臨床症狀
視發炎的部位而定，一般性症狀為反覆發燒、體重減輕、食慾不振等。血液檢查會看到貧血、白血球高、黃疸、白蛋白/球蛋白比低(A/G ratio)。

若是濕式FIP，有腹水的情況會看到腹圍膨大、若是有胸水或心包囊積液會造成呼吸困難。

若是乾式FIP，超音波可能會看到腹腔中有一些肉芽腫結節，可能出現在腎臟、淋巴結、腹膜、大網膜、肝臟等。FIP也會造成眼內發炎，眼睛的變化，包含瞳孔大小不一、虹膜顏色改變、有發炎物質漂浮在眼內等。若病毒影響神經系統可能出現癲癇、步伐不穩等症狀。

診斷：
診斷上會需要配合病史（貓咪來源、發病年紀）、臨床症狀、血液學及影像學檢查等配合互相對照。

在院內檢測能做的範圍只能＂高度懷疑傳染性腹膜炎＂，如果撇開死後剖檢不說，確診的方式最主要為免疫螢光染色(染白血球內的冠狀病毒)。

濕式的FIP相對乾式FIP容易確診，可以抽取腹水後外送實驗室做免疫螢光染色(IFA)，目前台大獸醫系分子生物研究室能夠送檢，會視送檢腹水細胞數量做RT-nPCR或IFA檢測。

而乾式的FIP確診較為困難，需要採腹腔淋巴組織或其他肉芽腫組織送病理切片，若結果是膿性肉芽腫發炎（pyogranulomatous inflammation），可以再加免疫螢光染色巨噬細胞內冠狀病毒確診。

補充：
雖然市面上有FIP的疫苗，但是由於此種點鼻疫苗為減毒的活毒疫苗，而我們知道FIP的致病假說為病毒的突變，反而有風險造成給過疫苗的貓形成冠狀病毒帶原。目前尚無足夠的證據證明疫苗在臨床上的保護力，FIP點鼻疫苗不建議給予。

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犬急性胰臟炎 acute pancreatitis(AP) -下篇

大敦寵物醫療中心 王承歡醫師

治療：

1. 靜脈輸液：嘔吐及食慾不振會造成脫水及離子不平衡。胰臟會受到血液灌流不足的傷害，靜脈輸液校正脫水是第一步重點。

2. 止痛：胰臟炎可能造成劇烈的疼痛，包含腫脹的胰臟及上腹部周圍的發炎以及神經性的內臟疼痛增強。止痛是非常重要的一環，一般會使用嗎啡相關的止痛藥物。

3. 止吐與腸胃藥

4. 抗生素: 多數造成急性胰臟炎的原因和細菌感染無關，但由於胰臟炎會造成系統性的發炎反應，還是會投與廣效的抗生素預防感染

5.營養給予：傳統胰臟炎治療會多天的嚴格禁食，來減少胰酵素分泌減少疼痛。後來的研究指出早期開始給予適當的飲食，反而可以減少腸道上皮細胞因為壞死引發的系統性發炎反應。因此目前的治療上並不建議禁食太久，當嘔吐以及腹部疼痛初步緩解後，就可以開始給予少量的低脂食物。

6. 其他特殊療法

(1) 血漿製品

新鮮冷凍血漿(FFP)中有少量的酵素抑制劑以及抗發炎的macroglobulin以及維持血液滲透壓的白蛋白，這些都可能對於胰臟炎是有幫助的。然而由於狗狗的血液製品在台灣相對難取得並且費用較高，使用的時間點會留給發生凝血異常的急性胰臟炎病患。

(2) 善得定(sandostatin)

這是一種人用的藥物，成分為octreotide，是一種somatostatin胜肽衍生物。這個藥物能夠減少生長激素濃度、解除與胃腸胰臟內分泌腫瘤有關的症狀、預防胰臟手術後的併發症等。

實際使用上的經驗，我們的確有些嚴重胰臟炎的病患配合使用善得定後，恢復的狀況良好。網路上有些人會稱善得定為胰臟炎特效藥，然而還是有碰到對藥物反應效果不佳的，因此會把善得定歸類在輔助用藥上。

結語：

胰臟炎的治療沒有特效藥，主要是以支持療法、減輕疼痛及全身性的發炎反應，並等待胰臟修復。胰臟炎的預後和是否造成多重器官衰竭有關，當影響的器官越多，則預後越不好。

當度過了急性胰臟發炎後，後續的飲食控管非常重要，另外在狗狗食慾不振、嘔吐等狀況發生時要提高警覺性，最好在例行檢查時，把胰臟炎的檢驗也放進檢查項目中。

有些急性胰臟炎後續會轉變為慢性胰臟炎，或是有些長期慢性有腸胃症狀的狗狗其實是慢性胰臟炎的病患。

慢性胰臟炎的介紹可以參考

https://www.dvm.com.tw/?p=17029

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犬急性胰臟炎 acute pancreatitis(AP) -上篇

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大敦寵物醫療中心  王承歡醫師

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大敦寵物醫療中心  王承歡醫師

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大敦寵物醫療中心 王承歡醫師

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